女子学生会館 文京カテリーナ

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入館申込

入館申込フォーム

必須項目は必ずご記入ください。
入力には、記号・半角記号(機種依存文字:㈱、①、Ⅰなど)・半角カタカナは、
文字化けの原因になりますので使用しないでください。

申込者 (保護者)

お名前(漢字)
お名前(フリガナ)
  • セイ

  • メイ

ご住所
  • 郵便番号

    ハイフンなしの半角数字(例:1630566) ※海外の場合は「0000000」をご入力ください

  • 都道府県

  • 住所(市区町村・番地)

  • 住所(建物名)

電話番号
  • 自宅

    ハイフンなしの半角数字(例:0399999999)

  • 携帯

    ハイフンなしの半角数字(例:0399999999)

日中のご連絡先
FAX

ハイフンなしの半角数字(例:0399999999)

E-mail

半角英数(例:info@katerina.gr.jp)

確認のため、コピーせずにもう一度メールアドレスをご入力ください。

生年月日
  • 西暦

勤務先
  • ご職業
  • 役職
  • 勤続年数

    半角数字

  • 会社名
  • 所在地

    郵便番号

    ハイフンなしの半角数字(例:1630566)
    ※海外の場合は「0000000」をご入力ください

  • 電話番号
  • FAX

入館者

お名前(漢字)
お名前(フリガナ)
  • セイ

  • メイ

申込者との続柄
ご住所
  • 郵便番号

    ハイフンなしの半角数字(例:1630566) ※海外の場合は「0000000」をご入力ください

  • 都道府県

  • 住所(市区町村・番地)

  • 住所(建物名)

生年月日
  • 西暦

在籍校(出身校)
  • 学校名

  • 学部等

学年
  • 西暦

受験予定
※「受験予定あり」の場合は、下記の欄に1校はご入力ください。 ※「進路決定済み」の場合は、「学校1」に進学する大学名、学部名をご記入下さい。
学校1
  • 学校名

  • 学部等

  • 合格発表日:西暦

学校2
  • 学校名

  • 学部等

  • 合格発表日:西暦

学校3
  • 学校名

  • 学部等

  • 合格発表日:西暦

その他ご回答項目

ご希望居室

※ 音楽専攻居室、ピアノ専攻居室は、各学校にて音楽、ピアノを専攻している方が優先となります。

※ 窓の向き、階層等のご希望がございましたらご入力お願いいたします。(100文字以内)

ご検分・面談
    • 西暦

    • 日頃、当館を訪問する。

    • 訪問済 西暦

入館お申込金振込先
  • お振込日:西暦

  • 日までに振込する。

金額:一般居室をご希望の方 10,000円
音楽専攻居室・ピアノ専攻居室をご希望の方 20,000円
※お申込金のお振込みがない場合は入館申込の受付として受理されませんので、ご注意ください。
※入館申込金は入館金に充当します。ただし、自己都合によるキャンセルの場合は、キャンセル料として申し受けます。
入館希望年月
  • 西暦

※当会館の新年度入館は原則3月28日以降でございますが、
3月中に入館する場合でも入館希望年月は「4月」をお選びください。
当館をどのようにして
お知りになりましたか?
(3つまで回答可)
  • 文京カテリーナ
  • 首都圏学生会館協会
  • 学生会館ガイドブック
  • その他(WEB・紙媒体)
  • 学校
  • その他

    (氏名)

  • (雑誌名)

  • (企業名)

  • (名称)

● 文京カテリーナ入館申込について

入館申込書の提出、及び、入館申込金のお支払(お振込み)をもって、入館申込の受付として受理します。

入館申込金は入館金に充当します。
ただし、自己都合によるキャンセルの場合は、キャンセル料として申し受けます。

● 個人情報保護方針

当会館は、個人情報の保護、適正な管理が重要な社会責務であることを認識し、以下のとおり個人情報保護方針を定め、これを実行、維持してまいります。

  1. 当会館は、個人情報の保護に関する法令と社会秩序を尊重・遵守し、個人情報の適正な取り扱いと保護に努めます。
  2. 個人情報の取得は、適正な手段によって行うとともに、利用目的の公表、通知、明示等をさせていただき、ご本人の同意無く、利用目的の範囲を超えた個人情報の取り扱いはいたしません。また、個人情報を第三者への提供・開示する場合は、法令の定める手続きに従って行います。
  3. 当会館では、下記の目的のためのみに住所、氏名、電話番号等の個人情報を保有しております。その他の目的の為に個人情報を利用することはありません。
  4. 当会館の資料の配送
  5. 当会館の入居者とその家族との連絡のため
  6. 当会館が保有する個人情報の第三者への提供・開示は、以下の場合を除いて行いません。
  7. 個人情報の主体であるご本人の同意がある場合。
  8. 個人情報の主体者、または第三者の生命・財産の保護の為に必要で、個人情報の主体者の同意の取得が困難である場合。
  9. 法的な命令により、開示が求められた場合。
  10. 当会館が取り扱う個人情報の漏洩が発生した場合には、以下のとおり適切な措置を講じます。
  11. 事実関係を本人へ速やかに通知します。
  12. 事実関係の関係各所への報告等、適切な措置を講じます。
  13. 二次災害の防止、類似事案発生回避等の観点から、可能な限り事実関係等を公表します。
  14. 当会館は個人情報保護に関する法令の遵守、及び個人情報の保護と適正な管理のための内部管理体制(コンプライアンス・プログラム)の継続的な改善を行います。
  15. 本方針は、法令等の要請や個人情報保護の一層の改善のため、適宜、見直し、改定を進めてまいります。
  16. 本方針、及び当会館の個人情報の取り扱いに関するご意見、ご質問等はこちらまでご連絡ください。

(お問い合わせ窓口) 〒112-0011 東京都文京区千石2丁目30番12号
女子学生会館 文京カテリーナ 事務局
Tel:03-3942-2291 Fax:03-3945-2281

制定:2005年6月24日

上記事項について「同意」していただけたら「確認画面」へお進みください。